舞政辦〔2020〕17號 　　

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府各部門，直屬及駐舞各單位：

　　《舞陽縣加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管“專項整治年”實施方案》已經(jīng)縣政府第68次常務(wù)會議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真抓好貫徹落實。

　　2020年6月23日

　　舞陽縣加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管“專項整治年”實 施 方 案

　　醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，維護(hù)基金安全是醫(yī)療保障的首要任務(wù)。為貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要指示精神，進(jìn)一步加強(qiáng)我縣醫(yī)保基金監(jiān)管，切實維護(hù)基金收支平衡和安全，根據(jù)上級醫(yī)保部門和市政府有關(guān)要求，經(jīng)縣政府同意，在全縣范圍內(nèi)開展加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管“專項整治年”活動，現(xiàn)制定實施方案。

　　一、主要目標(biāo)

　　堅持綜合治理、標(biāo)本兼治，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，加大醫(yī)保部門行政執(zhí)法力度，監(jiān)管聯(lián)席單位配合聯(lián)動，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、過度醫(yī)療等行為，完成對所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管全覆蓋，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查率達(dá)到100%，投訴舉報查處率達(dá)到100%。著力構(gòu)建綜合監(jiān)管體系，建立醫(yī)保與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安、監(jiān)察、審計等橫向協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，發(fā)揮我縣已建立的基金監(jiān)管聯(lián)席會議作用，加快醫(yī)?；鸫蟊O(jiān)管體系建設(shè)，上下聯(lián)動的監(jiān)管隊伍和智能監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)保醫(yī)師資格制度，醫(yī)師、藥師、參保人三位一體信用體系。通過專項整治年活動，形成“全覆蓋、抓典型、零容忍”的監(jiān)管高壓態(tài)勢，通過嚴(yán)格查處問題突出單位和責(zé)任人，有效遏制欺詐騙保多發(fā)勢頭、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)經(jīng)營和基金收不抵支局面，初步建立健全基金監(jiān)管長效機(jī)制，維護(hù)好人民群眾的醫(yī)療保障權(quán)益。

　　二、主要整治內(nèi)容

　　(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過虛假宣傳、車接車送、免費(fèi)就餐、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取不符合住院指征的參保人員住院;留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)?？?不按規(guī)定收取押金、個人負(fù)擔(dān)部分不繳費(fèi);人證不符、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù);協(xié)助參保人員或保險公司開具藥品用于倒賣或變現(xiàn)，套取醫(yī)保基金;虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用;串換藥品、器械、診療項目;中醫(yī)不合理治療;分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi);大處方、過度檢查、過度治療、小病大養(yǎng)，非醫(yī)保項目列入醫(yī)保范圍;對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院把關(guān)不嚴(yán)、對不符合條件人員出具慢性病鑒定證明、超劑量開慢性病藥方;惡意拒收病人，有意制造事端和矛盾;不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保的行為。

　　(二)定點(diǎn)零售藥店。使用醫(yī)保卡結(jié)算保健品、化妝品、食品等生活用品、物品及其他費(fèi)用;刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)保基金;替其它單位或個人代結(jié)算費(fèi)用;虛記、多記藥品費(fèi)用;藥品進(jìn)銷存不符;串換藥品，不嚴(yán)格按照藥品分類支付，將非醫(yī)保支付或應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)10%的藥品，全部變換并由醫(yī)?；鹬Ц?其他違反醫(yī)療保險制度政策的行為。

　　(三)參保人員。偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金;將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī);非法使用醫(yī)療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利;涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

　　(四)醫(yī)保行政機(jī)關(guān)及下屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。一是行政機(jī)關(guān)組建中存在的制度不健全、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)不到位、監(jiān)管人員隊伍力量薄弱、執(zhí)法不規(guī)范不嚴(yán)格、工作作風(fēng)不過硬等。二是下屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度不健全;內(nèi)部管理不嚴(yán)，工作人員服務(wù)意識不強(qiáng)、作風(fēng)松散懶等作風(fēng)問題;基金分配和控費(fèi)不規(guī)范、不科學(xué);政策調(diào)整和執(zhí)行不及時不到位;基金稽核不全面;協(xié)議管理不規(guī)范，日常履約檢查不到位;違規(guī)辦理醫(yī)保待遇;違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用;內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”;其他違反醫(yī)保政策及基金管理相關(guān)規(guī)定的行為。

　　(五)監(jiān)管聯(lián)席成員單位。聯(lián)席會議召開不及時，部門聯(lián)動作用發(fā)揮不充分，聯(lián)席單位圍繞基金監(jiān)管職能作用發(fā)揮和工作力度不夠，部分聯(lián)席成員單位通報、溝通不順暢、配合意識不強(qiáng)、結(jié)果不能及時相互運(yùn)用共享等。 重點(diǎn)措施 (一)完善醫(yī)保政策宣傳機(jī)制。持續(xù)開展“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”宣傳活動，通過電視電臺、網(wǎng)站、微信公眾號等多種形式解讀醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)與政策，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識。邀請新聞媒體參與執(zhí)法檢查，跟蹤報道打擊欺詐騙保成效。張貼宣傳單和公告，依托醫(yī)保部門微信公眾號等渠道開辟曝光平臺，曝光典型案例，公開公告舉報獎勵方式和辦法，形成震懾。引導(dǎo)公眾更多的了解和理解醫(yī)保政策，正確認(rèn)識和主動參與監(jiān)督，提高全民參保意識，營造良好社會氛圍。

　　(二)完善基金分配和控費(fèi)機(jī)制。進(jìn)一步健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，嚴(yán)格落實上級基金分配和控費(fèi)規(guī)定，堅持“預(yù)算管理、以收定支、風(fēng)險共擔(dān)”的基本原則，加強(qiáng)與衛(wèi)健部門及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，嚴(yán)格按程序進(jìn)行并公開透明，探索引入第三方進(jìn)行合理性評估，及時上報縣政府，并在醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議上通報，最后通過多種形式予以公開，并完善縣外轉(zhuǎn)診管理辦法，促進(jìn)基金控費(fèi)管理規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化。

　　(三)構(gòu)筑常態(tài)化檢查機(jī)制。一是開展全面檢查。醫(yī)保和衛(wèi)健部門組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對2017年1月1日以來的醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查和檢查，逐一排查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為，實現(xiàn)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。二是加強(qiáng)隨機(jī)抽查和重點(diǎn)檢查。堅持“雙隨機(jī)、一公開”，針對多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)、隨機(jī)抽查、分類打擊，抽查比例不低于20%?？h醫(yī)保會同有關(guān)部門牽頭，組成聯(lián)合檢查組，制度檢查方案，對問題突出的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對發(fā)現(xiàn)問題分別作出相應(yīng)處理。三是依法規(guī)范檢查。堅持依法監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)法程序、對象、內(nèi)容，統(tǒng)一檢查文書格式。通過張貼舉報獎勵公告，在縣電視臺、政府網(wǎng)站宣傳等，落實欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵，規(guī)范舉報案件工作流程，依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益。四是延伸監(jiān)管范圍。按上級統(tǒng)一部署建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，建立規(guī)范的醫(yī)保醫(yī)師準(zhǔn)入退出機(jī)制。五是建立村級公示公告制度。定點(diǎn)村衛(wèi)生室每月將所轄村醫(yī)保補(bǔ)償人員情況進(jìn)行定期公示，公告舉報和獎勵辦法，加強(qiáng)群眾監(jiān)督。

　　(四)完善部門協(xié)作聯(lián)動機(jī)制。認(rèn)真落實《舞陽縣醫(yī)療基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度》(舞政辦〔2019〕58號)，充分發(fā)揮聯(lián)席會議作用，及時上報和互通情況，研究安排相關(guān)工作，形成多管齊下，多部門配合聯(lián)動。成員單位做到既發(fā)揮自身職能作用，又適時組織開展聯(lián)合執(zhí)法行動，做到力量疊加、信息互通、結(jié)果互用、成果共享，協(xié)同推進(jìn)監(jiān)管工作。

　　(五)建立基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。一是充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)現(xiàn)有的統(tǒng)計分析功能，每月、每季度及時對基金運(yùn)行情況等進(jìn)行分析研判。二是對各項指標(biāo)增長較快，問題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時告知提醒，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時整改，加強(qiáng)醫(yī)療保險費(fèi)用管理。三是定期將我縣基金運(yùn)行情況向縣有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報，并向縣有關(guān)部門通報，為領(lǐng)導(dǎo)決策和相關(guān)部門配合聯(lián)動提供參考依據(jù)。

　　(六)強(qiáng)化資金保障和補(bǔ)助機(jī)制。一是狠抓基金征收，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)和稅務(wù)部門征收主體責(zé)任，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)征收任務(wù)并納入相關(guān)考核?？h醫(yī)保、衛(wèi)健等部門要抓好配合聯(lián)動，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)作用，努力提高我縣參保率。二是強(qiáng)化民生保障，要按照上級有關(guān)要求，依法落實醫(yī)保資金政策，保障群眾合法權(quán)益。三是爭取上級資金支持，及時申請基金風(fēng)險調(diào)劑金，努力緩解和解決我縣基金收支矛盾。

　　(七)建立智能監(jiān)管監(jiān)控機(jī)制。根據(jù)上級總體部署，及時引入智能監(jiān)控和病歷審核系統(tǒng)。與相關(guān)機(jī)構(gòu)合作，依據(jù)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)對醫(yī)藥服務(wù)行為的智能化監(jiān)控，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為。

　　(八)探索社會中介參與監(jiān)管服務(wù)機(jī)制。按上級醫(yī)保部門要求，積極探索聘請商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、信息技術(shù)機(jī)構(gòu)等社會中介專業(yè)人員參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，合理支付勞務(wù)費(fèi)，構(gòu)建醫(yī)保部門牽頭組織，吸納專業(yè)人員參與的業(yè)務(wù)分析和監(jiān)管隊伍，建立按服務(wù)績效付費(fèi)的工作機(jī)制。

　　(九)完善行業(yè)自律規(guī)范機(jī)制。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我管理、自我約束、自我規(guī)范。

　　(十)構(gòu)建誠信監(jiān)管機(jī)制。按上級統(tǒng)一安排推進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)，建立完善行業(yè)信用信息管理和誠信評價體系，將醫(yī)保基金監(jiān)管查處結(jié)果與行業(yè)及個人信用誠信相結(jié)合，建立全縣互通的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信檔案制度，并逐步將醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)和參保人行為納入個人誠信體系。對違法違規(guī)、嚴(yán)重違反協(xié)議規(guī)定的機(jī)構(gòu)和個人建立“黑名單”制度，將醫(yī)保領(lǐng)域“黑名單”信息納入全縣信用信息共享平臺，推進(jìn)依法聯(lián)合懲戒。

　　四、實施步驟

　　(一)部署啟動階段(2020年6月)

　　制定印發(fā)《舞陽縣加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管“專項整治年”實施方案》，召開動員會，安排部署專項整治工作。各有關(guān)部門要按照全縣統(tǒng)一部署，結(jié)合實際制定具體方案并啟動實施。

　　(二)推進(jìn)整治階段(2020年6月-12月)

　　7月10日前，重點(diǎn)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)?；鹗褂们闆r自查自糾，對自查中主動上報有關(guān)違規(guī)問題并及時整改的依法依規(guī)從輕處理。

　　7月至12月，醫(yī)保和相關(guān)監(jiān)管部門組織全面開展專項整治，及時組織重點(diǎn)檢查、抽查復(fù)查。經(jīng)檢查、上級飛行檢查仍發(fā)現(xiàn)問題的，依法依規(guī)從嚴(yán)頂格處理，涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　(三)總結(jié)提升階段(2021年1月)

　　各有關(guān)單位對專項整治工作進(jìn)行認(rèn)真梳理總結(jié)、整改提升，鞏固工作成果，完善相關(guān)制度，健全長效機(jī)制。

　　五、工作要求

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

　　各有關(guān)部門要高度重視，充分認(rèn)識加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要性、緊迫性，在縣政府和縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議的領(lǐng)導(dǎo)下，積極推進(jìn)專項整治，做好工作協(xié)調(diào)銜接，協(xié)同配合抓好落實。

　　(二)明確部門責(zé)任

　　縣醫(yī)保局:牽頭制定醫(yī)?？刭M(fèi)管理辦法及加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)政策，監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，制定打擊欺詐騙保措施;牽頭推動醫(yī)保領(lǐng)域信用體系建設(shè)，探索建立以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制;牽頭組織聯(lián)審互查、抽查復(fù)查;對涉嫌欺詐騙保的案件，依法依規(guī)查處的同時，及時向相關(guān)部門通報，對犯罪案件，向司法機(jī)關(guān)移送;為成員單位調(diào)查涉嫌欺詐騙保案件提供業(yè)務(wù)咨詢和人員支持。適時監(jiān)控分析醫(yī)保基金收支情況，對出現(xiàn)的嚴(yán)重收不抵支等異常情況及時通報上級和有關(guān)部門，及時采取應(yīng)對措施，確?；鸢踩?。

　　縣衛(wèi)健委:發(fā)揮主管部門醫(yī)政、衛(wèi)生監(jiān)督等相關(guān)監(jiān)管職能作用，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)防騙取套取醫(yī)療保險基金問題的發(fā)生。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。盡快推進(jìn)我縣醫(yī)共體建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠矸峙洹⒐?jié)約使用。根據(jù)上級有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實際會同醫(yī)保部門聯(lián)合制定出臺我縣縣外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法。

　　縣市場監(jiān)督管理局:負(fù)責(zé)加強(qiáng)藥品流通監(jiān)管，組織整頓和規(guī)范藥品市場秩序;加強(qiáng)對零售藥店的監(jiān)督管理，檢查藥品進(jìn)貨渠道，打擊從非法途徑購進(jìn)藥品。

　　縣公安等司法部門:負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等違法犯罪行為;加強(qiáng)與醫(yī)療保障部門的協(xié)作配合，對移送的涉嫌欺詐騙保犯罪案件線索開展調(diào)查，符合立案條件的，及時立案、偵查、處理;對醫(yī)療保障部門核查涉嫌欺詐犯罪案件給予專業(yè)力量支持。

　　縣監(jiān)察委、縣審計局:負(fù)責(zé)對全縣各有關(guān)部門和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等執(zhí)行政策情況以及醫(yī)療保障基金收支情況進(jìn)行紀(jì)律、行風(fēng)和審計監(jiān)督，對移送事項及時處理。

　　縣財政局:負(fù)責(zé)對醫(yī)療保障基金實行收支兩條線管理的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;足額安排財政補(bǔ)助資金，確保資金及時撥付到位。

　　縣發(fā)改委:加強(qiáng)與醫(yī)療保障部門信息對接，把醫(yī)療保障信用體系納入全縣信用體系統(tǒng)籌建設(shè)，協(xié)助推動實施醫(yī)保信用聯(lián)合獎懲工作機(jī)制。

　　縣人力資源和社會保障局、縣民政局、縣司法局、縣扶貧辦、縣稅務(wù)局：與醫(yī)療保障部門做好參保信息和社?？ü芾響?yīng)用、人口變化數(shù)據(jù)信息、服刑人員信息、違規(guī)醫(yī)生職稱晉級信息、建檔立卡貧困人口信息、征繳信息等信息資源實時對接，加強(qiáng)信息共享。稅務(wù)部門還要采取措施，加大城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)?；鹫魇樟Χ?。 強(qiáng)化調(diào)度落實 醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議要充分發(fā)揮作用，強(qiáng)化各部門協(xié)調(diào)配合，建立多部門聯(lián)合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、監(jiān)察、審計等部門要明確人員協(xié)同行動，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重大案件，共同開展執(zhí)法檢查、隨機(jī)抽查、重點(diǎn)復(fù)查。加強(qiáng)監(jiān)管工作研判推進(jìn)，縣監(jiān)管工作聯(lián)席會議每季度或半年聽取一次專題匯報，并建立月報告制度，成員單位及時上報聯(lián)席辦有關(guān)情況，每月對工作開展情況進(jìn)行通報，對重點(diǎn)案件進(jìn)行督導(dǎo)調(diào)度，促進(jìn)監(jiān)管工作扎實有效推進(jìn)。