各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、縣直有關(guān)單位：
現(xiàn)將《舞陽縣醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度(試行)》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
2021年11月15日
舞陽縣醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度(試行)
第一條為進(jìn)一步強(qiáng)化我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實現(xiàn)政府監(jiān)管、社會和輿論監(jiān)督良性互動，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督，確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》、《漯河市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度(試行)》等文件精神，制定舞陽縣醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度。
第二條 本制度中的醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員，由舞陽縣醫(yī)療保障局自行負(fù)責(zé)選聘，自愿參與醫(yī)療保障基金管理，進(jìn)行義務(wù)監(jiān)督的社會各界人士。
第三條社會監(jiān)督員的選聘、調(diào)整和日常聯(lián)系管理工作由舞陽縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)，社會監(jiān)督員的人選經(jīng)審定及時向社會進(jìn)行公布。
第四條我縣社會監(jiān)督員可以采取由縣醫(yī)療保障局公開選聘、定向邀請的方式產(chǎn)生：
(一)公開選聘：申請人根據(jù)舞陽縣醫(yī)療保障局發(fā)布的公告信息，通過有效方式自愿提出報名申請。
(二)定向邀請：舞陽縣醫(yī)療保障局通過多種途徑向社會發(fā)布聘任公告或向各相關(guān)單位發(fā)出推薦公函。
(三)申請人應(yīng)按要求填寫《舞陽縣醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員報名表》。并承諾填寫內(nèi)容真實、有效，由舞陽縣醫(yī)療保障局根據(jù)申請人的基本情況綜合考慮后擇優(yōu)選聘，并將擬選聘人員名單向社會公示不少于5個工作日。
第五條社會監(jiān)督員選聘條件
(一)擁護(hù)黨的路線、方針、政策，遵守國家法律法規(guī);
(二)關(guān)心醫(yī)療保障事業(yè)，熱心社會監(jiān)督工作，有較強(qiáng)的社會責(zé)任感和觀察分析問題的能力;
(三)具有良好的思想品質(zhì)和職業(yè)道德，堅持原則、公道正派、誠實守信、工作認(rèn)真、聯(lián)系群眾;
(四)具備履行醫(yī)療保障基金社會義務(wù)監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況、綜合素質(zhì)和能力要求，年齡在18歲—60歲之間，常年在本統(tǒng)籌地區(qū)工作或居住;
(五)具有醫(yī)藥、法律、財務(wù)、信息、保險等相關(guān)專業(yè)背景者優(yōu)先考慮。
第六條社會監(jiān)督員主要工作職責(zé)
(一)宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、文件政策、醫(yī)療保障知識;
(二)對全縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)保服務(wù)、使用醫(yī)?；稹⒁约皡⒈Ｈ藛T獲取醫(yī)保待遇進(jìn)行社會監(jiān)督;
(三)對醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在基金管理過程中依法行政、廉潔自律、辦事效率、服務(wù)質(zhì)量等方面的情況進(jìn)行社會監(jiān)督;
(四)向縣醫(yī)療保障局反映在監(jiān)督過程中的各種醫(yī)療保障領(lǐng)域違法、違規(guī)、違約等行為;
(五)充分發(fā)揮社會監(jiān)督員的社會監(jiān)督作用，收集和反映社會各界對我縣醫(yī)療保障工作的咨詢意見、建議;
(六)參與醫(yī)保部門組織的其他社會義務(wù)監(jiān)督活動;
(七)受邀參加縣醫(yī)療保障局組織的醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)工作。
第七條社會監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容
(一)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)的;
2.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)的;
3.通過虛假宣傳、違規(guī)減免自付費用、返現(xiàn)回扣、贈送禮券禮品等方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的;
4.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的;
5.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施的;
6.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、超限用藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的;
7.違反藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目價格政策，進(jìn)行重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費的;
8.將不屬于醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金支付的，將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;
9.為非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡記賬服務(wù)的;
10.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
(二)對定點零售藥店及其工作人員的監(jiān)督
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證的;
2.為參保人員套取現(xiàn)金或串換藥品、耗材購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;
3.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;
4.為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的;
5.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
(三)對參保人員的監(jiān)督
1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;
2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取現(xiàn)金或藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的;
4.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的;
5.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
(四)對醫(yī)療保障部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督
1.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的;
2.將不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的，違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的;
3.各級醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀(jì)行為的;
4.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。
第八條社會監(jiān)督員的工作紀(jì)律
(一)監(jiān)督活動應(yīng)當(dāng)在國家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行;
(二)客觀公正開展醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作，不得利用社會監(jiān)督員身份，為個人或他人謀取不正當(dāng)利益;
(三)遵守工作秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私，不得泄露參與監(jiān)督活動的過程性信息和未經(jīng)確定的政策、案件信息;
(四)獨立進(jìn)行監(jiān)督時，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)療保障部門聯(lián)系，客觀、公正地反映醫(yī)療保障工作中存在的問題;
(五)不得以監(jiān)督員身份或以履行監(jiān)督職責(zé)為由從事與醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督無關(guān)的活動;
(六)監(jiān)督過程中應(yīng)堅持回避制度，在與被監(jiān)督對象之間存在利害關(guān)系，可能影響監(jiān)督公眾實施的，應(yīng)當(dāng)回避;
(七)不得在監(jiān)督工作中接受或索取任何可能對監(jiān)督工作的客觀公正產(chǎn)生影響的財、物等;
(八)其他應(yīng)當(dāng)遵守的公序良俗和紀(jì)律規(guī)定。
第九條被確定聘任的社會監(jiān)督員，由舞陽縣醫(yī)療保障局頒發(fā)舞陽縣醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員聘書及醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員證。證件應(yīng)附社會監(jiān)督員近照，并載明監(jiān)督員姓名、性別、工作單位、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證日期和證件有效期。社會監(jiān)督員在向有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員調(diào)查了解相關(guān)醫(yī)療保障基金情況時應(yīng)當(dāng)主動出示社會監(jiān)督員證。
第十條舞陽縣醫(yī)療保障局應(yīng)當(dāng)支持社會監(jiān)督員的正常監(jiān)督活動，對社會監(jiān)督員反映的問題和有關(guān)意見、建議，要正確對待，認(rèn)真研究辦理，并及時反饋。
第十一條 舞陽縣醫(yī)療保障局不定期召開醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員會議，總結(jié)交流監(jiān)督工作情況，探討研究醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作成果，征詢加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作的意見和建議，開展監(jiān)督業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
第十二條 社會監(jiān)督員每次聘期為兩年。兩年聘任期滿后，由舞陽縣醫(yī)療保障局根據(jù)社會監(jiān)督員履行監(jiān)督職責(zé)的情況決定續(xù)聘、解聘或者根據(jù)實際情況調(diào)整聘任人員名單、數(shù)量等。
第十三條社會監(jiān)督員如在聘期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重問題或無法履行、勝任監(jiān)督工作的，由舞陽縣醫(yī)療保障局根據(jù)實際情況隨時進(jìn)行解聘;如社會監(jiān)督員因自身原因在聘期內(nèi)提出解聘的，需由本人向舞陽縣醫(yī)療保障局提交書面申請，并交回證件后自動解聘。社會監(jiān)督員的解聘情況應(yīng)隨時向社會予以通報。解聘后出現(xiàn)的空缺，由舞陽縣醫(yī)療保障局按照聘任程序進(jìn)行補(bǔ)聘。
第十四條 社會監(jiān)督員具有下列情形之一的，由舞陽縣醫(yī)療保障局予以解聘：
(一)違反本制度第八條內(nèi)容之一的;
(二)因違反法律法規(guī)受到刑事處罰、黨紀(jì)政紀(jì)處分或者受到治安拘留以上行政處罰的;
(三)申請社會監(jiān)督員時個人承諾事項與事實不符的;
(四)因個人原因無法勝任社會監(jiān)督員工作的;
(五)本人提出申請要求停止聘任的;
(六)其他原因需要停止聘任的。
第十五條 社會監(jiān)督員對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實的，按照《舞陽縣醫(yī)療保障局舞陽縣財政局欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法(試行)》的規(guī)定獲得舉報獎勵。
第十六條 本制度自印發(fā)之日起施行，由舞陽縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
