一、保障對(duì)象
參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)，經(jīng)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診斷確診為高血壓、糖尿病(以下簡(jiǎn)稱“兩病”)，需要采取藥物治療但未達(dá)到我市門診慢性病保障標(biāo)準(zhǔn)的患者。
已納入門診慢性病保障范圍的城鄉(xiāng)參保居民不再納入本方案保障范圍。
二、用藥管理
(一)用藥目錄。國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中，直接用于降血糖、降血壓的治療性門診用藥，納入“兩病”門診醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
(二)藥品使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。
納入“兩病”門診用藥保障的患者，不得同時(shí)在門診統(tǒng)籌中報(bào)銷降血壓、降血糖的藥品。
(三)處方管理。推動(dòng)長(zhǎng)處方制度，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，符合條件的患者最長(zhǎng)可放寬到3個(gè)月。處方管理既要便民利民，又要避免重復(fù)開藥，防止藥品浪費(fèi)和基金損失。
三、保障待遇
經(jīng)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診斷確診高血壓、糖尿病的參保人員，按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受待遇:
(一)“兩病”門診不設(shè)起付線。
(二)支付比例。參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)“兩病”門診藥品合規(guī)費(fèi)用，按照60%比例報(bào)銷(2021年7月1日起由50%調(diào)整至60%)。
(三) 報(bào)銷限額。根據(jù)我市居民醫(yī)?；鸪休d能力，城鄉(xiāng)居民“兩病”患者門診用藥實(shí)行限額管理，共用一個(gè)支付限額。居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金每月支付限額為30元/人(2021年7月1日起月支付限額由20元/人提高至30元/人)。
四、結(jié)算辦法
(一)個(gè)人即時(shí)結(jié)算。參保患者發(fā)生的“兩病”門診藥品費(fèi)用，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，患者個(gè)人只需支付個(gè)人承擔(dān)的藥品費(fèi)用。
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的“兩病”門診藥品費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行限額下按月?lián)?shí)結(jié)算。
五、門診管理
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“兩病”門診用藥保障實(shí)行定點(diǎn)管理，患者可選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療。“兩病”門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致、統(tǒng)一管理，以鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和具備條件的村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)為主，各縣區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合本地基金運(yùn)行情況，將轄區(qū)內(nèi)一級(jí)或二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入實(shí)施范圍。
(二)認(rèn)定辦法。“兩病”患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)或一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)診斷需采取藥物治療或持二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明，填寫“兩病”登記表(一式二份)，選擇一家固定“門診用藥”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師和“兩病”患者本人在登記表上簽字并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門印章后留存一份，診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將符合條件的“兩病”患者匯總表報(bào)縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中對(duì)“兩病”患者進(jìn)行疾病類別標(biāo)識(shí)。
參保居民持“兩病”登記表，在其本人選擇的“門診用藥”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理“兩病”門診登記建檔，“門診用藥” 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將登記表留存。“兩病”患者自建檔次月起開始享受“兩病”門診醫(yī)保待遇。
參保人員在非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購(gòu)藥不享受“兩病”門診用藥保障待遇。
(三)異地就醫(yī)結(jié)算。長(zhǎng)期在外務(wù)工、異地居住的“兩病”患者，在參保地醫(yī)保部門備案后，在居住地發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診藥品費(fèi)用由參保人員先行墊付，憑門診發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
(四)待遇延續(xù)。“兩病”患者待遇有效期按照參保年度計(jì)算，連續(xù)參保的患者跨年度可不再進(jìn)行年度審核，待遇自動(dòng)延續(xù)。因疾病發(fā)生變化達(dá)到門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的，鑒定通過后終止“兩病”待遇。
六、保障措施
(一)促進(jìn)健康管理。家庭醫(yī)生對(duì)“兩病”居民簽約服務(wù)實(shí)行應(yīng)簽盡簽，并提供綜合性、連續(xù)性的醫(yī)防服務(wù)，將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床治療服務(wù)整合開展;提高慢病篩查率，實(shí)現(xiàn)早診治、早管理、早干預(yù);針對(duì)兩病不同人群、不同服務(wù)需求提供精準(zhǔn)健康服務(wù),著力提升“兩病”患者規(guī)范化管理率。
(二)擴(kuò)大用藥保障覆蓋面。醫(yī)保與衛(wèi)生健康部門及時(shí)對(duì)接慢病規(guī)范化管理信息，確保納入衛(wèi)生健康部門“兩病”規(guī)范化管理人員全部納入“兩病”門診用藥保障范圍，待遇應(yīng)享盡享;簡(jiǎn)化認(rèn)定程序，將“兩病”審核認(rèn)定工作下沉到符合要求的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并由基層全科醫(yī)生對(duì)接上級(jí)醫(yī)師實(shí)施分診與轉(zhuǎn)診。
(三)加強(qiáng)藥品配備和使用。基層根據(jù)臨床需要，充分配備國(guó)家和省組織集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品，確保“兩病”患者藥品開得出、用得上;農(nóng)村藥品配備可及，滿足群眾就近拿藥需求;支持患者憑處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥等。
(四)加強(qiáng)基金監(jiān)管。加強(qiáng)事中、事后審核，充分利用大數(shù)據(jù)篩查、突擊檢查、群眾舉報(bào)等方式，強(qiáng)化“兩病”門診保障費(fèi)用日?；耍訌?qiáng)對(duì)不規(guī)范診療行為治理，綜合運(yùn)用行政手段嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為。完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理，定期考核，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，確?；鸢踩?/p>
(五)提高參保人員政策知曉率。要充分利用廣播、電視、微信公眾號(hào)等多種媒體，加強(qiáng)“兩病"門診用藥醫(yī)保支付政策的解讀宣傳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在顯著位置宣傳“兩病”門診用藥保障政策，特別是加強(qiáng)對(duì)參?；颊?、醫(yī)務(wù)人員的宣傳和引導(dǎo)。
