一、為什么醫(yī)保年年上漲?
1.報(bào)銷門檻降低，醫(yī)保成本增加。2020年國(guó)家要求城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保起付線由1.5萬元降為1.1萬元，農(nóng)村貧困人口大病醫(yī)保起付線降為0.55萬元，全國(guó)平均報(bào)銷比例已達(dá)到70%左右。
取消享受政策的建檔立卡脫貧人口大病保險(xiǎn)、困難補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷封頂線，再加上大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，貧困戶報(bào)銷比例超過了90%。我縣貧困人口占比不足6%，但每年支出占比卻占13%，也是導(dǎo)致醫(yī)保成本增加的一個(gè)重要因素。
2.個(gè)人報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍不斷擴(kuò)大。2020年國(guó)家在不斷的積極提高居民的醫(yī)保門診和住院的保障水平。
(1)報(bào)銷比例不斷提高。全國(guó)總體情況，報(bào)銷比例已達(dá)到70%左右，2020年起實(shí)行的門診報(bào)銷比例達(dá)到60% ，每人每年可報(bào)400元以下門診費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。
(2)病期長(zhǎng)、費(fèi)用高的門診慢特病納入醫(yī)保報(bào)銷。各地普遍把一些病期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的門診慢性病、特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，減輕了參保人的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。病種多的地方超過50種，我縣門診慢性病19種，重特大疾病68種。
(3)建立了高血壓糖尿病門診用藥保障。對(duì)參加居民醫(yī)保，且未享受門診慢特病保障的高血壓糖尿病輕癥患者，將其在二級(jí)及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的降血壓降血糖的藥品費(fèi)用，納入基金支付范圍，目前我縣執(zhí)行每月報(bào)銷限額20元。
3.物價(jià)上漲，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助也在在同等提升。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，物價(jià)每年在上漲，居民收入也在提高，為了可持續(xù)發(fā)展，也為了提高待遇水平，國(guó)家也在持續(xù)加大投入，人均財(cái)政補(bǔ)助也從2007年的40元，提高到了2020年的580元，2021年將再同步增長(zhǎng)30元。
所以說，個(gè)人的繳費(fèi)雖變多了，但是國(guó)家補(bǔ)貼占大頭，而且其他好處也是越來越多了。
二、90元錢不再返給個(gè)人后，個(gè)人吃虧了嗎?
原來返還個(gè)人賬戶90元，2020年開始已改為門診費(fèi)用報(bào)銷60%，且費(fèi)用報(bào)銷上限已漲到400元，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室均可使用。人吃五谷雜糧，誰也不能保證自己一年到頭不生病，所以即使不返給個(gè)人，個(gè)人繳納的費(fèi)用也不會(huì)打水漂。相反，變?yōu)殚T診報(bào)銷，且額度大幅增加，為報(bào)銷日常小病多了一種更大的保障，所以個(gè)人并不吃虧。
三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年繳費(fèi)但當(dāng)年未住過院，吃虧了嗎?
每個(gè)人都希望自己身體健健康康，但是所謂天有不測(cè)風(fēng)云，一旦生病住院，少則幾百元，多則幾千元甚至上萬元，對(duì)于農(nóng)村普通家庭來說都是一筆不小的開支，醫(yī)保讓大家集少成多，合作互助共濟(jì)，防范未然。2020年已經(jīng)開始除了住院報(bào)銷之外，增加了門診費(fèi)用報(bào)銷待遇，解決小病無需住院的花費(fèi)報(bào)銷問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診與村衛(wèi)生室拿藥報(bào)銷比例60%，一年繳280元，即使不住院每年也能報(bào)銷上400元。每個(gè)人不可避免的頭疼發(fā)熱，門診統(tǒng)籌很好地解決了小病門診拿藥的報(bào)銷問題。自開始繳醫(yī)保來，每人共已繳費(fèi)1560元，扣除返還個(gè)人756元后，實(shí)際個(gè)人只繳了804多元，國(guó)家配套4790元。不定哪一年生病住院，花費(fèi)上千上萬很常見，所以未住院不代表你吃虧，醫(yī)保是為你健康護(hù)航，小病能報(bào)銷，大病有保障。
四、我縣群眾參保情況如何?
連續(xù)五年出現(xiàn)下滑。由于長(zhǎng)期外出務(wù)工人員逐年增多，加上個(gè)人醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)逐年增加等因素，自2018年以來居民參保率逐年下降，2018年我縣參保人數(shù)502469人，2021年我縣參保人數(shù)482970，同比2018年下降19499人。
五、特困供養(yǎng)戶、低保戶如何繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?
特困供養(yǎng)戶由縣民政局向縣政府申請(qǐng)財(cái)政資金兜底;低保戶由縣民政局申請(qǐng)補(bǔ)助資金，個(gè)人繳費(fèi)后再進(jìn)行補(bǔ)貼。
六、享受政策的建檔立卡脫貧戶如何繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?
享受政策的建檔立卡脫貧戶由縣鄉(xiāng)村振興局申請(qǐng)補(bǔ)助資金，個(gè)人繳納后再進(jìn)行補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為每人60元。
七、優(yōu)撫對(duì)象如何繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?
符合政策的優(yōu)撫對(duì)象由退役軍人事務(wù)局負(fù)責(zé)繳納參保。
八、繳納醫(yī)保后享受的醫(yī)保待遇有哪些?
1、門診醫(yī)療待遇：報(bào)銷病種、藥品目錄內(nèi)的每次報(bào)銷比例為60%，全年報(bào)銷總額不超過400元。
2、住院醫(yī)保待遇：合規(guī)費(fèi)用，起付線以下由個(gè)人支付，起付線以上分段按比例支付(對(duì)80歲以上高齡老人在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn))，報(bào)銷額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額(15萬元)
3、重癥慢性病醫(yī)保待遇：一般群眾15種，農(nóng)村貧困人員19種。門診重癥慢性病不設(shè)起付線標(biāo)準(zhǔn)，扣除自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用及乙類項(xiàng)目中個(gè)人首付部分后，按65%比例報(bào)銷，農(nóng)村貧困人口享受政策的(享受政策的建檔立卡脫貧人口、低保人口、特困供養(yǎng)人口)按85%比例報(bào)銷，當(dāng)月支付額度不超過當(dāng)月限額。
九、門診統(tǒng)籌能否跨鄉(xiāng)報(bào)銷?
可以，但在繳納醫(yī)保時(shí)必須在稅務(wù)部門醫(yī)保繳納系統(tǒng)上提前備案。
十、2020年個(gè)人繳納的280元醫(yī)療保險(xiǎn)都用于哪些方面?
劃入門診統(tǒng)籌基金80元，其它統(tǒng)籌基金200元。
十一、2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)是多少?
為支持鞏固提高居民醫(yī)保待遇水平，逐步擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，2021年繼續(xù)提高居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于580元。同步提高居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)40元，達(dá)到每人每年320元。
十二、大病保險(xiǎn)如何報(bào)銷?
個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線(1.1萬元)部分，由大病保險(xiǎn)分段按比例報(bào)銷，一年最高可報(bào)銷40萬元。農(nóng)村貧困人口(享受政策的建檔立卡脫貧戶、特困供養(yǎng)戶、低保戶)起付線為0.55萬元，取消封頂線。
十三、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障對(duì)象都有哪些?
享受政策的建檔立卡脫貧戶、特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保戶。
十四、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源是什么?
由省、市、縣三級(jí)政府共同出資。
十五、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷?
超過大病保險(xiǎn)起伏線的部分，先由大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余部分由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起伏線為3000元，起伏線以上分段按比例報(bào)銷，沒有封頂線。按照上級(jí)改革意見精神，2022年困難群眾補(bǔ)充保險(xiǎn)將整合到醫(yī)療救助。
十六、大病醫(yī)療救助對(duì)象有哪些?
1、特困供養(yǎng)戶(五保戶);2、城鄉(xiāng)低保戶;3、享受政策的建檔立卡脫貧戶。
十七、重點(diǎn)救助對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)是多少?
1、重點(diǎn)對(duì)象住院救助標(biāo)準(zhǔn)：重點(diǎn)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用中，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
特困供養(yǎng)對(duì)象救助標(biāo)準(zhǔn)：分散供養(yǎng)人員按年度救助限額內(nèi)80%比例給予救助，集中供養(yǎng)人員按90%的比例給予救助，年度救助限額為1萬元。
城鄉(xiāng)低保戶、建檔立卡脫貧戶住院救助標(biāo)準(zhǔn)：按年度救助70%的比例給予救助，年度救助限額為1萬元。
2、困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助
對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付的疾病，救助比例按70%，最高救助比例為2萬元。
十八、門診救助種病都哪些?門診救助標(biāo)準(zhǔn)是多少?
門診救助共9種病種：終末期腎病(采用門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(采取凝血因子治療)、慢性粒細(xì)胞白血病(采用門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、I型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結(jié)核(門診抗結(jié)核藥治療)、再生障礙性貧困(門診耐多藥治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。
門診救助標(biāo)準(zhǔn)：門診救助病種按年度限額門診醫(yī)療費(fèi)用的10%給予救助，年度最高限額為5000元。
十九、符合重癥慢性病鑒定的病種都有哪些?
納入我市門診重癥慢性病共十五個(gè)病種：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗非異治療、二期及以上高血壓、冠心病(非隱匿型)、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管意外后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核病(免費(fèi)項(xiàng)目除外)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼疹子 、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、癲癇病、重癥精神病。農(nóng)村貧困人口增加四個(gè)病種，帕金森、腎病綜合征、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒔K末期腎病非透析。
二十、 重癥慢性病怎么鑒定?
1、定點(diǎn)醫(yī)院鑒定：本人攜帶申報(bào)資料(身份證復(fù)印件1份;近期免冠一寸照片2張;近二年縣級(jí)及以上重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷、診斷證明)到縣定點(diǎn)鑒定醫(yī)院(縣人民醫(yī)院、中心醫(yī)院、中醫(yī)院任一家)辦理鑒定手續(xù)，填寫申請(qǐng)表。
2、評(píng)審鑒定及辦證：縣醫(yī)保中心組織醫(yī)療專家評(píng)審，對(duì)符合條件的發(fā)放《專用醫(yī)療證》。《專用醫(yī)療證》有效期為三個(gè)自然年度，期滿需要繼續(xù)享受慢性病待遇的，須進(jìn)行復(fù)審換證。
二十一、什么時(shí)間進(jìn)行重癥慢性病鑒定?
門診重癥慢性病辦理采取集中申報(bào)和日常申報(bào)相結(jié)合方式：
1、日常申報(bào)：(1)惡性腫瘤、異體器官移植術(shù)后抗排異治療、肺結(jié)核、重性精神障礙、慢性丙肝、血管支架植入術(shù)后(一年內(nèi))、心臟搭橋術(shù)后(一年內(nèi))患者可以在確診之后隨時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào);(2)符合19種慢性病種的農(nóng)村貧困人員(低保人員、特困供養(yǎng)人員、享受政策的建檔立卡脫貧戶)可隨時(shí)申報(bào)。
2、集中申報(bào)：其他病種采取上半年與下半年集中辦理(具體時(shí)間另行通知);每年集中申報(bào)開始前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將及時(shí)公開發(fā)布集中申報(bào)通知，明確集中申報(bào)有關(guān)事宜，通知采用網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視、張貼通知等形式發(fā)布。
二十二、什么情況可以申請(qǐng)異地轉(zhuǎn)診?
按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的轉(zhuǎn)診原則，因本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷不了或者可以診斷，但治療水平有限需要到省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診的。
二十三、異地就醫(yī)怎么報(bào)銷?
按照就醫(yī)地目錄的支付范圍和參保地支付政策進(jìn)行報(bào)銷。
二十四、怎么辦理異地轉(zhuǎn)診備案?
1、參保人員到具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(縣人民醫(yī)院)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院證明;因病情危重確需直接轉(zhuǎn)往縣外市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可由就診的其它二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(縣中心醫(yī)院、縣中醫(yī)院)開具轉(zhuǎn)診單，并附具體情況說明，向縣醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)診備案。
2、個(gè)人攜帶轉(zhuǎn)診證明、身份證、社?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證到縣醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理或電話備案。(居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診電話：0395-7158699 、職工醫(yī)保電話：0395-7190017)
3、醫(yī)保中心進(jìn)行轉(zhuǎn)診備案、辦結(jié)。
二十五、參保人員有哪些欺詐騙保行為?
1、偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)保基金;
2、將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或支持他人醫(yī)療保險(xiǎn)憑證冒名就醫(yī)。
3、非法使用社?？?、慢病卡等醫(yī)療保險(xiǎn)身份證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利。
二十六、什么是醫(yī)保電子憑證?
醫(yī)保電子憑證是全國(guó)醫(yī)保線上業(yè)務(wù)唯一身份憑證，醫(yī)保參保人可通過醫(yī)保電子憑證掃碼就醫(yī)、購藥，無需攜帶其他實(shí)體卡。
二十七、醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡相比有哪些突出優(yōu)點(diǎn)?
一是方便快捷。只要攜帶手機(jī)就可以掃碼就醫(yī)。
二是應(yīng)用豐富。具有醫(yī)保查詢、參保登記、報(bào)銷支付等功能。
三是全國(guó)通用?？梢詰{醫(yī)保電子憑證在全國(guó)辦理有關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)。
四是安全可靠。醫(yī)保電子憑證是通過實(shí)名和實(shí)人刷臉認(rèn)證，不易被他人盜用。
二十八、醫(yī)保電子憑證如何領(lǐng)取和激活?
參保人員可通過國(guó)家醫(yī)保APP或者微信、支付寶、自助進(jìn)行人臉識(shí)別，認(rèn)證后激活使用。
二十九、什么是國(guó)家組織藥品集中采購?
答：國(guó)家組織藥品集中采購是按照“國(guó)家組織、聯(lián)盟采購、平臺(tái)操作”的總體思路，以聯(lián)盟地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為集中采購主體，采取帶量采購、量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)的方式，與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行談判，進(jìn)而達(dá)到降低藥品價(jià)格。通過帶量采購，減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)保基金支出，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，提高老百姓醫(yī)療保障水平。
三十、集中采購藥品已有多少種?實(shí)施此項(xiàng)工作能降低患者藥費(fèi)嗎?
答：截止目前國(guó)家集中采購已經(jīng)完成了四批。
第一批共涉及到25種藥品，多為慢性病患者用藥，平均降幅達(dá)到 59%。
第二批共涉及32種藥品51個(gè)品規(guī)，平均降幅53%，最高降幅達(dá)98%。
第三批集采藥品共55個(gè)品種86個(gè)品規(guī)，平均降幅達(dá)53%，最高降幅達(dá)95%。
第四批共涉及共有45種藥品66個(gè)品規(guī)， 平均降幅為52.99%，最高降幅達(dá)95.15%。
