河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理

行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法

　　第一章 總則

　　第一條為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和國家醫(yī)保局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實際，制定本辦法。

　　第二條本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)，是指醫(yī)療保障行政部門在實施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰時，根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，綜合考慮違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度以及當(dāng)事人主觀過錯等因素，決定是否給予行政處罰、給予行政處罰種類及處罰幅度的權(quán)限。

　　本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)，是指醫(yī)療保障行政部門對法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的具有行政裁量權(quán)的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、量化，從而形成的具體適用規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三條醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)堅持公正、公開原則，堅持處罰與教育相結(jié)合原則，堅持處罰法定、程序正當(dāng)?shù)脑瓌t，依法合理行使裁量權(quán)。

　　第四條  醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)應(yīng)當(dāng)符合法律目的，排除不相關(guān)因素的干擾，所采取的措施和手段應(yīng)當(dāng)必要、適當(dāng)。

　　第五條  醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)以事實為依據(jù)，行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)與違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度相當(dāng)，與違法行為發(fā)生地的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

　　違法事實、性質(zhì)、情節(jié)及社會危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區(qū)域行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)基本一致。

　　第二章 基本規(guī)則

　　第六條根據(jù)違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章行為的情節(jié)和社會危害程度輕重，針對各類違法行為分別設(shè)定不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰、從重處罰五個裁量檔次。

　　第七條有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)不予處罰：

　　(一)未滿十四周歲的未成年人實施違法行為的;

　　(二)精神病人、智力殘疾人在不能辨認(rèn)或控制自己行為時實施違法行為的;

　　(三)違法事實不清，證據(jù)不足的;

　　(四)違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的;

　　(五)當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的，除法律、行政法規(guī)另有規(guī)定外;

　　(六)違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年;法律另有規(guī)定的除外;

　　(七)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予處罰的其他情形。

　　第八條  有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰：

　　(一)已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實施違法行為的;

　　(二)主動消除或減輕基金使用違法行為危害后果的;

　　(三)受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的;

　　(四)主動供述行政機(jī)關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線索或證據(jù)，并經(jīng)查證屬實的;

　　(五)積極配合行政機(jī)關(guān)查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據(jù)材料的;

　　(六)主動投案向行政機(jī)關(guān)如實交代違法行為的;

　　(七)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰的其他情形。

　　第九條  有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：

　　(一)尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的;

　　(二)初次違法且危害后果輕微并及時改正的;

　　(三)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

　　第十條  有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)從重處罰：

　　(一)違法情節(jié)惡劣，造成嚴(yán)重危害后果的;

　　(二)責(zé)令改正拒不改正，或者一年內(nèi)實施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的;

　　(三)妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的;

　　(四)故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)，或者對舉報投訴人、證人打擊報復(fù)的;

　　(五)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從重處罰的其他情形。

　　第十一條醫(yī)療保障行政部門給予從輕處罰、一般處罰、從重處罰的，應(yīng)當(dāng)在法定行政處罰種類和幅度內(nèi)，選擇相應(yīng)的行政處罰;給予減輕處罰的，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出。

　　第十二條法律、法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定對行政處罰的種類可以選擇單處或者并處的，醫(yī)療保障行政部門可以選擇適用。

　　第十三條  除法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定外，罰款處罰的數(shù)額按照以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

　　(一)罰款為一定幅度的數(shù)額，并同時規(guī)定了最低罰款數(shù)額和最高罰款數(shù)額的，從輕處罰應(yīng)低于最高罰款數(shù)額與最低罰款數(shù)額的中間值，從重處罰應(yīng)高于中間值;

　　(二)罰款為一定金額的倍數(shù)，并同時規(guī)定了最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的，從輕處罰應(yīng)低于最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的中間倍數(shù)，從重處罰應(yīng)高于中間倍數(shù)。

　　第十四條  同時具有兩個以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實施處罰。

　　同時具有兩個以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實施處罰。

　　同時具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對應(yīng)的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。

　　第十五條當(dāng)事人在醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回涉及醫(yī)?；鹎?，主動退回，認(rèn)定為“及時改正”和“主動消除或減輕醫(yī)?；鹗褂眠`法行為危害后果”。

　　當(dāng)事人在醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回涉及醫(yī)?；鸷?，拒不退回，認(rèn)定為“責(zé)令改正拒不改正”。

　　當(dāng)事人拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況，且拒不改正，認(rèn)定為“責(zé)令改正拒不改正”和“妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為”，從重處罰。

　　第三章行政處罰裁量權(quán)的實施

　　第十六條各級醫(yī)療保障行政部門在作出行政處罰決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù);應(yīng)當(dāng)充分保障當(dāng)事人的知情權(quán)、陳述權(quán)、申辯權(quán)，對當(dāng)事人提出的事實、理由和證據(jù)，要進(jìn)行復(fù)核;當(dāng)事人提出的事實、理由或者證據(jù)成立的，應(yīng)當(dāng)采納。不得因當(dāng)事人的陳述申辯而加重處罰。

　　第十七條行政處罰案件調(diào)查終結(jié)后，需要對違法行為實施行政處罰的，案件承辦部門應(yīng)當(dāng)制作案件調(diào)查終結(jié)報告并擬定行政處罰決定書。擬定的行政處罰決定書中應(yīng)當(dāng)載明擬作出行政處罰的種類和幅度，并說明行政處罰決定裁量的理由和依據(jù)。

　　第十八條違法行為涉嫌犯罪的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照國家和河南省有關(guān)規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，不得以行政處罰代替追究刑事責(zé)任。

　　第四章 對行政處罰裁量權(quán)行使的監(jiān)督

　　第十九條各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)健全規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督制度，通過集體討論、法制審核、結(jié)果公開等方式加強(qiáng)對行政處罰裁量權(quán)行使情況的監(jiān)督。上級醫(yī)療保障行政部門要建立行政執(zhí)法評議考核、行政處罰案卷評查等制度，加強(qiáng)對下級醫(yī)療保障行政部門行政處罰裁量權(quán)行使情況的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量違法或不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)當(dāng)及時糾正。

　　第二十條  醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，不得有下列情形：

　　(一)違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)以及社會危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重的;

　　(二)在同一時期同類案件中，不同當(dāng)事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大的;

　　(三)依法應(yīng)當(dāng)不予行政處罰或者應(yīng)當(dāng)從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰的;

　　(四)其他濫用行政處罰裁量權(quán)情形的。

　　第五章 附則

　　第二十一條本辦法由河南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十二條本辦法自2022年月日施行。

　　附件：河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)

　　附件

　　河南省醫(yī)療保障基金使用

　　監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)

　　一、依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十七條的行政處罰

　　【一】行政處罰依據(jù)

　　《中華人民共和國社會保險法》第八十七條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十七條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

　　《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》需要細(xì)化的裁量權(quán)。

　　【二】實施細(xì)則

　　1、從輕處罰：

　　初次違法且騙取醫(yī)?；?000元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款。

　　2、一般處罰：

　　不具備從輕或從重情形，且騙取醫(yī)?；?000元以下，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下的罰款。

　　3、從重處罰：

　　騙取醫(yī)?；?000元以上，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款。

　　二、依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條的行政處罰

　　【一】行政處罰依據(jù)

　　《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

　　(一)分解住院、掛床住院;(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);(三)重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費;(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施;(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

　　【二】實施細(xì)則

　　1、不予處罰：

　　違法行為輕微，沒有造成醫(yī)?；饟p失，并自行糾正或者在限期內(nèi)改正，應(yīng)當(dāng)不處罰，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人。

　　2、減輕處罰：

　　初次違法且危害后果輕微(造成醫(yī)療保障基金損失1000元以下、主動退回基金損失且造成社會不良影響較小)，并及時改正的，處造成損失金額1倍以下的罰款或可以免予處罰。

　　3、從輕處罰：

　　初次違法且造成醫(yī)?；饟p失占檢查處理周期醫(yī)?；鹬Ц额~0.5%以下且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)保基金為目的，及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍的罰款。

　　4、一般處罰：

　　不具備減輕、從輕或從重情形，造成醫(yī)保基金損失占檢查處理周期醫(yī)?；鹬Ц额~0.5%以上2%以下，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回，并處造成損失金額1.5倍的罰款。

　　5、從重處罰：

　　造成醫(yī)保基金損失占檢查處理周期醫(yī)?；鹬Ц额~2%以上，且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康牡模舍t(yī)療保障行政部門約談有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令退回，并處造成損失金額2倍的罰款。拒不改正的或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。

　　三、依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條的行政處罰

　　【一】行政處罰依據(jù)

　　第三十九條　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：(一)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作;(二)未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料;(三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;(五)未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息;(六)除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù);(七)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

　　《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》需要細(xì)化的裁量權(quán)。

　　【二】實施細(xì)則

　　1、不予處罰：

　　自行糾正或者在限期內(nèi)改正的，不予處罰，可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人。

　　2、從輕處罰：

　　初次違法實施了第三十九條其中一項違規(guī)行為，在限期內(nèi)未改正的，處1萬元以上2萬元以下的罰款。

　　3、一般處罰：

　　初次違法同時實施了《條例》第三十九條其中兩項違規(guī)行為，未改正的，處2萬元以上4萬元以下的罰款。

　　4、從重處罰：

　　同時實施了《條例》第三十九條三項以上違規(guī)行為或?qū)ν豁棇嵤├塾媰纱我陨线`規(guī)行為，未改正，情節(jié)嚴(yán)重，造成重大醫(yī)?；鹗褂霉芾黼[患，或?qū)︶t(yī)保基金監(jiān)管工作正常開展造成重大影響，或造成惡劣社會影響的，處4萬元以上5萬元以下的罰款。

　　四、依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七、八十八條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條的行政處罰

　　【一】行政處罰依據(jù)

　　《中華人民共和國社會保險法》第八十七條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù);(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料;(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目;(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

　　《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》需要細(xì)化的裁量權(quán)。

　　【二】實施細(xì)則

　　1、從輕處罰：

　　初次違法且騙取醫(yī)保基金2000元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款;責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。

　　2、一般處罰：

　　不具備從輕或從重情形，且騙取醫(yī)?；?000元以下，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下的罰款;責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門9個月涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。

　　3、從重處罰：

　　騙取醫(yī)?；?000元以上，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門1年涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。

　　五、依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款的行政處罰

　　【一】行政處罰依據(jù)

　　第四十一條　個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

　　《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》需要細(xì)化的裁量權(quán)。

　　【二】實施細(xì)則

　　1、不予處罰:

　　違法行為輕微，沒有造成醫(yī)保基金損失，并自行糾正或者在限期內(nèi)改正，不予處罰。

　　2、減輕處罰：

　　參保人員初次違法且危害后果輕微(造成醫(yī)療保障基金損失200元以下、主動退回基金損失且造成社會不良影響較小)，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月以下，或者可以不暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　3、從輕處罰：

　　初次違法且造成醫(yī)?；饟p失200元以上1000元以下并及時改正或造成醫(yī)?；饟p失200元以下未主動退回的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月。

　　4、一般處罰：

　　不具備減輕、從輕或從重情形，造成醫(yī)?；饟p失5000元以下的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正并退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月。

　　5、從重處罰：

　　兩次以上實施違規(guī)行為或者造成醫(yī)?；饟p失5000元以上的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正并退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。

　　六、依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第二款的行政處罰

　　【一】行政處罰依據(jù)

　　第四十一條　個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

　　個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

　　《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》需要細(xì)化的裁量權(quán)。

　　【二】實施細(xì)則

　　1、從輕處罰：

　　初次違法且騙取的醫(yī)?；鹁舍t(yī)保個人賬戶支付，或騙取醫(yī)?；?000元以下并及時改正的，約談當(dāng)事人，責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月。

　　2、一般處罰：

　　不具備上述從輕或從重情形，騙取醫(yī)?；?000元以下的，責(zé)令改正并退回，處騙取金額3倍以上4倍以下的罰款;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月。

　　3、從重處罰：

　　實施兩次以上違規(guī)行為或者騙取醫(yī)保基金5000元以上的，責(zé)令改正并退回，處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。

《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》政策解讀

2022-05-19 09:23來源：分享：

　　《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》已經(jīng)于2021年5月1日起施行，明確對違規(guī)使用醫(yī)?；鸬挠嘘P(guān)行為進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰。國家醫(yī)保局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號)規(guī)定，省級醫(yī)療保障行政部門制定本省行政處罰裁量基準(zhǔn)。為充分貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，結(jié)合河南省實際，研究起草了《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》(以下簡稱《辦法》)，現(xiàn)就《辦法》相關(guān)政策解讀如下：

　　一、相關(guān)背景

　　行政自由裁量權(quán)，是指法律賦予行政機(jī)關(guān)根據(jù)具體情況，自行決定實施的一種權(quán)力。國家醫(yī)保局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號)明確規(guī)定，省級醫(yī)療保障行政部門制定本省行政處罰裁量基準(zhǔn)。

　　《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中關(guān)于行政處罰的違法情形、種類和幅度還比較寬泛，在實際工作中，各級醫(yī)療保障行政部門很難把握，導(dǎo)致行政處罰標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一。制定行政處罰裁量基準(zhǔn)有助于在法律法規(guī)規(guī)定的幅度和范圍內(nèi)，根據(jù)違法情節(jié)合理確定適用階次;有助于對自由裁量空間進(jìn)行明確量化、具體化，減少自由裁量權(quán)被濫用的可能性，防止“同案異判”而帶來的不利影響;同時，裁量基準(zhǔn)直觀、易操作，基準(zhǔn)的實施減少權(quán)力尋租的機(jī)會，控制和減少執(zhí)法過程中的隨意性，以便更加體現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管的規(guī)范化、專業(yè)化。

　　二、文件主要內(nèi)容

　　本《辦法》共5章，22條。分為總則(5條)、基本規(guī)則(10條)、行政處罰裁量權(quán)的實施(3條)、對行政處罰裁量權(quán)行使的監(jiān)督(2條)、附則(2條)。附件1個(《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》)。

　　(一)關(guān)于總則。

　　本章共5條，主要內(nèi)容有：制定本《辦法》的目的、行政處罰裁量權(quán)、行政處罰裁量基準(zhǔn)的定義、堅持原則。主要參照國家醫(yī)保局《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》。

　　(二)關(guān)于基本規(guī)則。

　　針對各類違法行為分別設(shè)定不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰、從重處罰五個裁量檔次。

　　分別設(shè)定了醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)不予處罰、應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰、可以從輕或減輕處罰、應(yīng)當(dāng)從重處罰的有關(guān)情形。

　　給予從輕處罰、一般處罰、從重處罰，應(yīng)當(dāng)在法定行政處罰種類和幅度內(nèi)，選擇相應(yīng)的行政處罰;給予減輕處罰的，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出。

　　罰款為一定數(shù)額(倍數(shù))，從輕處罰應(yīng)低于最高數(shù)額(倍數(shù))與最低數(shù)額(倍數(shù))的中間值，從重處罰應(yīng)高于中間值。

　　同時具有兩個以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實施處罰。

　　同時具有兩個以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實施處罰。

　　同時具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對應(yīng)的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。

　　對《條例》中“及時改正”“主動消除或減輕醫(yī)?；鹗褂眠`法行為危害后果”“責(zé)令改正拒不改正”“妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為”等定性不定量表述進(jìn)行解釋。

　　(三)關(guān)于行政處罰裁量權(quán)的實施。

　　在作出行政處罰決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù);應(yīng)當(dāng)充分保障當(dāng)事人的知情權(quán)、陳述權(quán)、申辯權(quán)，對當(dāng)事人提出的事實、理由和證據(jù)，要進(jìn)行復(fù)核。

　　擬定的行政處罰決定書中應(yīng)當(dāng)載明擬作出行政處罰的種類和幅度，并說明行政處罰決定裁量的理由和依據(jù)。

　　(四)對行政處罰裁量權(quán)行使的監(jiān)督。

　　各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)健全規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督制度，通過集體討論、法制審核、結(jié)果公開等方式加強(qiáng)對行政處罰裁量權(quán)行使情況的監(jiān)督。

　　(五)裁量基準(zhǔn)內(nèi)容。

　　對《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十七條、三十八條、三十九條、四十條、四十一條關(guān)于行政處罰的種類和幅度進(jìn)行細(xì)化。

　　罰款為一定數(shù)額或倍數(shù)的，為保證行政處罰量刑適當(dāng)，保護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益，執(zhí)法人員可以在裁量階次內(nèi)，結(jié)合案情行使一定的自由裁量權(quán)，裁量基準(zhǔn)設(shè)定為某一范圍，而不是某一具體值。

　　其中《條例》第三十八條為兩定機(jī)構(gòu)的一般違規(guī)行為，第四十一條為個人的違規(guī)行為，設(shè)定了不予處罰、減輕處罰的裁量檔次。